Для лечения амебиаза используются различные этиотропные препараты, которые подразделяются на следующие группы:
- амебоциды прямого действия – хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол, мексаформ, интестопан, осарсол, мономицнн и др.; эффективны при локализации амеб в просвете кишки;
- амебоциды косвенного действия – препараты тетрациклиновой группы; эффективны при локализации амеб как в просвете кишки, так и ее стенке. Их назначают после острых клинических проявлений.амебиаза в сочетании с тканевыми амебоцидами;
- тканевые амебоциды – эметина гидрохлорид, дегидроэметин, амбильгар; действуют на амеб преимущественно в стенке кишки и в печени;
- тканевые амебоциды – хлорохин (делагил, хингамин), резохин; преимущественно действуют на амеб в печени и в других органах, но не в кишечнике;
- амебоциды универсального действия – метронидазон (флагил, трихопол, клион), тинидазол (фасижин); эффективны при любых формах амебиаза.
Набор препаратов, дозировка и длительность лечения зависят от клинических форм амебиаза. При бессимптомном носительстве дизентерийных амеб назначают ятрен по 650 мг три раза в день в течение 20 сут.
Для лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами кишечного амебиаза (неосложненного) рекомендуется назначать метронидазол по 750 мг три раза в день в течение 5 – 10 сут в сочетании с ятреном в указанной дозировке или с тетрациклином по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.
Для лечения больных с тяжелыми формами кишечного амебиаза к указанным препаратам (метронидазол + ятрен или метронидазол + тетрациклин) добавляют дегидроэметин внутримышечно в дозе 1,0 – 1,5 мг/кг в день (не более 60 мг в день) в течение 5 сут. Возможно также использование следующей схемы лечения больных кишечным амебиазом: метронидазол по 750 мг 3 раза в сутки в сочетании с приемом энтероседива по 2 таблетки 3 раза в сутки. Курс лечения – 10 сут. При этом включение в комплексную терапию больных кишечным амебиазом энтероседива, в сравнении с монотерапией универсальным амебицидным препаратом трихополом, приводит к уменьшению длительности колитического синдрома, выделения амеб и ускорению сроков репарации слизистой кишечника. Повышение эффективности терапии следует объяснять прежде всего воздействием энтероседива на микрофлору кишечника как патогенную, так и условно патогенную, что предотвращает переход комменсальных форм амеб в агрессивные и, следовательно, прерывает основное звено патогенеза заболевания.
Для лечения больных с внекишечными осложнениями используется следующая схема. Назначается метронидазол по 750 мг 3 раза в день в течение 5 – 10 дней в сочетании с ятреном (хиниофоном) по 650 мг три раза в день в течение 20 сут или вместо ятрена назначают хлорохин фосфат (хин-гамин, делагил) в дозе первые два дня по 1 г в сутки, затем по 0,5 г в день в течение 4 нед. Кроме того, назначают дегидроэметнн внутримышечно по 1 мг/кг в день в течение 10 сут.
В некоторых случаях к указанным препаратам дополнительно назначается фуразолидон (по 0,1 г 4 раза в день в течение 10 сут), который, хотя и не дает эффекта без других препаратов, но в комплексе с ними улучшает результаты терапии.
При абсцессах печени, не поддающихся консервативному лечению (как правило, превышают 2 см в диаметре), показана чрескожная пункция под контролем УЗИ с последующим его дренированием и промыванием полости с использованием амебоцидных средств (делагил, эметин). Эффективно трансумбиликальное введение амебоцидных препаратов (эметин, делагил).
При развитии анемии назначают препараты железа, кровезаменители, реже – гемотрансфузии.
В некоторых случаях наступает паразитологически подтвержденный рецидив амебиаза, который может быть обусловлен неадекватной терапией. Иногда возобновление клинической симптоматики и выделения амеб является результатом реинфекции (при нахождении в эпидемическом очаге амебиаза).
Амебиаз в сочетании с шигеллезом
Как только у больного устанавливается наличие вегетативных гистолипических амеб или цист, сразу же дополнительно назначается соответствующий обнаруженной форме простейшего противопротозойный лечебный препарат, усиливается патогенетическая, в частности дезинтоксикационная, а при необходимости – и симптоматическая терапия.
Практически все противоамебные средства сочетаются с противобактериальными и другими препаратами, применяемыми для лечения дизентерия, и не обладают антагонистическим действием. Некоторые противобактериальные средства (антибиотики тетрациклинового ряда, производные З-оксихинолина) действуют также и на вегетативные формы дизентерийных амеб.
Наиболее эффективным из амебоцидных средств при дизентерии, сочетающейся с амебиазом, является метронидазол (трихопол, флагил). Он назначается по 0,5… 0,75 г 3 раза в день на протяжении 5 – 7 сут.
Если у больного обнаруживается тканевая форма амебы, то хороший результат может быть получен путем подкожных или внутримышечных инъекций эметина гидрохлорида – по 1,5 – 2 мл 2% раствора препарата 2 раза в сутки (суточная доза – 1 мг вещества на 1 кг массы тела) в течение 5 сут (курсовая доза не должна превышать 10 мг на 1 кг массы тела). Следует помнить о способности данного препарата к кумуляции и его высокой токсичности, в связи с чем он противопоказан больным с патологией сердечно-сосудистой системы, а также лицам с дефицитом массы тела и старческого возраста.
Менее токсичен и в несколько раз более эффективен, чем эметин, дегидроэметин, который применяется внутримышечно в виде 1 – 2% раствора 2 раза в сутки (суточная доза – 1,5 мг на 1 кг массы тела). Ввиду того, что оба препарата оказывают слабое действие на просветную форму дизентерийной амебы, после окончания их курсов назначается средство, высокоэффективное в отношении просветных амеб, – ятрен (по 0,5 г 3 раза в день). В случаях, когда нет возможности применить ятрен, могут быть назначены менее эффективные средства – производные 8-оксихинолина (энтеросептол по 0,5 г 3 раза в день, мексаформ по 2 драже 3 раза в день или интестопан по 2 таблетки 3 раза в день). Курс лечения в этом случае удлиняется до 7 сут. Когда у больного не обнаруживаются тканевые амебы, а выявляется только просветная форма паразита, можно ограничиться назначением ятрена или дийодохина, а также производных 8-оксихинолинового ряда. Однако продолжительность курса лечения в первом случае увеличивается до 10, а .во втором – до 14 сут.
При внекишечном амебиазе применяют метронидазол, эметин или дегидроэметин. Лечение продолжается более длительное время, чем при кишечной форме болезни, – до исчезновения проявлений амебного гепатита или рассасывания амебных абсцессов. В случаях внекишечного амебиаза с поражением печени, особенно при амебном абсцессе, наилучший эффект дает введение эметина или дегидроэметнна через пупочную вену. В то же время следует помнить, что упомянутые препараты ввиду их кумуляции в организме .и токсического действия на миокард и ЦНС следует вводить короткими циклами продолжительностью 5 – 7 дней и с интервалами между циклами 7 – 10 сут. В комбинации с одним из названных препаратов или отдельно назначается делагил. Его дают внутрь в первые 2 дня по 0,5 г, а затем по 0,25 г 2 раза в день на протяжении 2 – 3 нед. При нарушении всасывания в желудочно-кишечном тракте препарат можно вводить внутримышечно по 5 мл 5% раствора 2 – 3 раза в сутки.
При наличии крупных амебных абсцессов, не поддающихся консервативной терапии, приходится прибегать к оперативному вмешательству – вскрытию гнойников с последующим их дренированием. Полость вскрытого абсцесса целесообразно ежедневно промывать 0,05% раствором эметнна, де-гидроэметина или 5% раствором делагила.
В случае длительного выделения шигелл в периоде рсконвалесценции у лиц, перенесших дизентерию в сочетании с амебиазом, рекомендуется проводить короткий курс антибиотикотерапии одним из препаратов бактерицидного механизма действия (канамицин по 0,5 г 4 раза в день, ампициллин по 1 г 4 раза в день и др.) в течение 3, максимум 4 сут. Одновременно назначаются стимуляторы иммуногенеза и средства, повышающие общую реактивность организма (апилак, продигиозан, пирогенал, тималин и другие в обычных дозах).
Амебиаз в сочетании с брюшным тифом
Взаимное отягощающее влияние тифо-паратифозных заболевании и хронического кишечного амебиаза, сопровождающееся резко выраженной недостаточностью иммунной системы, делает необходимым относить больных с такой патологией в группу повышенного риска возникновения крайне тяжелых осложнений – перфорации язв тонкой кишки и амебных язв толстой кишки, развития внекишечного амебиаза и др. В связи с этим наблюдение за больным должно проводиться по всем правилам интенсивного наблюдения, а терапия должна включать наиболее эффективные препараты в отношении возбудителей обоих заболеваний.
Для подавления возбудителей брюшного тифа и паратифов необходимо применять антибиотики с бактерицидным механизмом действия, используя оптимальные методы и схемы их введения. Этим условиям соответствует назначение ампициллина внутрь или внутримышечно по 1,5 – 2 г 4 раза в день, гентамицина внутримышечно по 120 мг 2 раза в сутки или их назначают в сочетании. Левомицетина сукцинат ввиду его выраженного иммуно-депрессивного действия используется только в случаях, когда невозможно назначить ампициллин и гентамицин и при этом обязательно систематически контролируется лейкограмма. Для подавления дизентерийных амеб больным назначают те же антипротозойные препараты, что и при остром кишечном амебиазе, но предпочтение, отдают метронидазолу.
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом и паратифами, протекающими в сочетании с хроническим кишечным амебиазом, обязательно включает средства неспецифической дезинтоксикацин организма с помощью кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, растворы Лабори и Рингера, изотонический раствор натрия хлорида и др.) и коллоидных растворов (10 – 20% раствор альбумина, плазма крови), глюкокортикоидов (10 – 15 мг преднизолона внутрь 4 раза в день), меры по коррекции электролитного баланса (раствор Лабори, панангин и др.) и кислородной недостаточности (ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или гипербарическая оксигенация – по 1 сеансу продолжительностью 45 мин при одной избыточной атмосфере кислорода). Больным с выраженным дефицитом массы тела дополнительно назначают инфузии питательных смесей (аминостерил гепастерил, альвнзнн, липофундин и др. – по 500 – 800 мл в сутки), осуществляют зондовое питание с помощью гидролизатов белков (казеина гидролизат или гидролизин по 600 – 900 мл 3 раза в сутки). При затяжном течении заболевания, связанном с выраженной недостаточностью иммунной системы, и отсутствии эффекта от рекомендованных мероприятий следует применять заместительную иммунокорригирующую терапию с помощью дробных гемотрансфузии одногруппной донорской крови (200 – 300 мл в сутки, 3 – 5 раз).
Брюшной тиф (паратифы) и внекишечныи амебиаз
Лечение этих больных проводится по правилам интенсивной терапии. Применяется такой же комплекс этиотропных и патогенетических средств, что и для лечения предыдущей группы, но все лечебные препараты вводятся в повышенных дозах и преимущественно парентеральным способом. По поводу амебиаза назначаются метронидазол, эметина гидрохлорид – до момента исчезновения явлений амебного гепатита или рассасывания амебных абсцессов. В связи с токсическими свойствами и способностью к кумуляции гидрохлорид эметина вводят циклами по 5 – 7 дней, с перерывами между ними в 7 – 10 сут. Кроме упомянутых препаратов, в этих случаях эффективен также делагил, который назначают в первые 2 сут по 0,5 г, а в последующем – по 0,25 г 2 раза в день 2 – 3 нед. При тяжелом состоянии больного делагил вводится внутримышечно по 5 мл 5% раствора 2 – 3 раза в сутки.
Амебиаз у раненых (травмированных)
При лечении раненых и травмированных с амебиазом должно приниматься во внимание установленное практическим опытом их терапии правило, согласно которому ранения и травмы должны расцениваться как факторы риска развития грозных осложнений амебиаза и тяжелых внекишечных его форм. Поэтому терапия амебиаза у раненых носит, как правило, интенсивный характер и проводится в блоке интенсивной терапии инфекционных отделений госпиталей (или в отделении интенсивной терапии инфекционного госпиталя) при постоянном наблюдении хирурга.
Для лечения кишечного и внекишечного амебиаза у раненых используются различные схемы антипаразитарной терапии. В начальном периоде лечения (первые 5 дней) применяются комбинации эметина (1% раствор по 4 мл 2 раза в день внутримышечно) с одним из препаратов тетрациклиновой группы. Затем терапия продолжается приемом внутрь делагила, вначале по 0,5 г два раза в день до 10-го дня, далее – по 0,25 г два раза в день до 25-го дня.
При сочетании амебиаза с гнойной раневой инфекцией, обусловленной кокковой грамположительной флорой, лечение дополняется применением антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс) в зависимости от характера микрофлоры и результатов определения ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Лечение амебиаза нередко осложняется в тех случаях, когда из-за тяжести состояния раненого прием трихопола энтерально невозможен. В этих случаях метронидазол вводят внутривенно по 0,5 г в 100 мл раствора со скоростью 5 мл в одну минуту 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Свои особенности имеет тактика лечения раненых (травмированных), которые поступают в госпитали с длительно протекающим амебиазом и упадком питания. Раневой процесс у них протекает, как правило, неблагоприятно. Диарея носит упорный характер, усиливается после оперативного вмешательства. Паразитарное поражение распространяется обычно на все отделы толстой кишки, функции которой прогрессирующе ухудшаются. У пораженных возникают водно-электролитные расстройства, авитаминозы, теряется аппетит, вплоть до анорексии, нарушается образование ферментов пищеварения, что приводит, в свою очередь, к энтеропатии и усилению диареи. Таким пораженным назначают парентеральное питание, сбалансированно вводят белковые препараты, электролиты под контролем их содержания в крови. Вводят 20 – 40% раствор глюкозы с инсулином до 1000 мл в сутки, альвезин 400 – 800 мл, 5 – 10% раствор альбумина (200 – 400 мл), панангин, аскорбиновую кислоту, витамины Е, К, В1, В6, В12. С целью энергообеспечения внутривенно вводят 33% этиловый спирт с обязательным назначением ферментативных препаратов (панзинорм, фестал, ацидин-пепсин).
Лечение амебных абсцессов печени у раненых проводят в условиях специализированного стационара или в центрах лечения внекишечных форм амебиаза. Значительно облегчает диагностику амебных абсцессов применение современных аппаратов ультразвуковой диагностики. С помощью УЗИ травматическая с высокой летальностью (75%) операция вскрытия и дренирования абсцесса заменяется пункцией и дренированием абсцесса под контролем УЗИ. Лечение дополняется введением амебоцидов через реканализированную пупочную вену: делагил 5% – 10 мл или солянокислый эметин 1% – 2 мл на физиологическом, растворе 3 раза в сутки в течение 8 – 10 дней. Данный метод позволяет сократить длительность лечения больных с амебным абсцессом печени в среднем 3 нед и снизить летальность с 75 до 2 %.
Выписка больных амебиазом производится после окончания курса антипаразитарного лечения, при полном клиническом выздоровлении, отсутствии патологических изменений слизистой толстой кишки (данные контрольной ректороманоскопии или фиброколоноскопии) и трехкратном отрицательном .исследовании кала на гистолитическую амебу.
Военнослужащим, переболевшим амебиазом, после выписки из госпиталя рекомендуется диетическое питание и ежедневно в течение 2 мес 100 мг витамина С.
